6 Techniken zur Fehlersicherheit Ihrer Anlage

Bei der Aufgabe, die Anlageneffizienz zu verbessern, teilt der durchschnittliche Anlagenleiter die Aufgabe in die fünf oder sechs bestehenden "Abteilungssilos" auf. Jeder Siloleiter teilt die Verantwortung auf, wiederholt den Fehler und gibt ihn an Einzelpersonen weiter.

Als Ergebnis sehen wir junge, intelligente Ingenieure überfordert von der Aufgabe, die ihnen gestellt wird:"Raus raus und die Wartung verbessern". Für die weniger Intelligenten oder die zu Automaten gewordenen ist die Lage nicht so schlimm; sie wiederholen einfach immer wieder, was seit Ewigkeiten passiert ist, und kassieren einen weiteren Gehaltsscheck.

Was der Werksleiter braucht, ist eine bessere Möglichkeit, seine Situation zu visualisieren, eine Methode, die es ihm ermöglicht, eine neue Strategie zu entwickeln. Die folgenden Erkenntnisse basieren auf Arbeiten am MIT und vielen anderen Professoren zum Thema "menschliches Versagen" an internationalen Lernzentren.

Die "Fehlerpyramide" ist einzigartig, aber die restlichen Techniken und Technologien sind seit 15 Jahren oder länger etabliert.

Erkenntnis Nr. 1 — Die meisten Menschen kennen die Dreieckshierarchie der Sicherheitsvorfälle, die zeigt, dass auf jeden Todesfall sieben schwere Unfälle und Dutzende kleinere Zwischenfälle kommen; und darunter gibt es viele Hunderte von Beinahe-Unfällen. Durch die Reduzierung der Beinahe-Unfälle wird es eine entsprechende Anzahl von leichten und schweren Verletzungen geben.

Betrachten Sie die vier Hauptaktivitäten der Fertigung — Sicherheit, Zuverlässigkeit, Qualitätssicherung und Betriebsleistung (Genauigkeit) — jedes kann als ähnliche Dreiecke angesehen werden. Zusammengesetzt bilden sie eine Pyramide mit einer vierseitigen Basis.

Erkenntnis Nr. 2 — Die Leute in jedem Silo sehen ihre Probleme als einzigartig an und haben wenig Zeit oder offensichtlichen Anreiz, an den Problemen des anderen zu arbeiten. Sie verwenden jedoch gemeinsame primäre Methoden zur Lösung von Problemen in jedem von ihnen – Ursachenanalyse (RCA), Ursachen- und Wirkungsanalyse, Fehlermöglichkeits- und Auswirkungsanalyse (FMEA) usw.

In meiner langjährigen Erfahrung habe ich gesehen, dass sich jede Änderung in einem Bereich auf die restlichen drei auswirkt. In einem ganz bestimmten Sinne sehe ich immer eine Verbesserung von Sicherheit und Qualität mit zunehmender Zuverlässigkeit und Betriebsgenauigkeit.

Erkenntnis Nr. 3 — Effiziente Hersteller haben kleine Problem-/Fehlerpyramiden, während die weniger effizienten massive Pyramiden haben, die alles andere überschatten (dh die klassische reaktive Arbeitsweise).

Je mehr Fehler und Fehler gemacht werden, desto größer ist die Pyramide wird. Alternativ wird es umso kleiner, je mehr Probleme gelöst werden können. Leider ist dies eine dynamische Situation, und obwohl Menschen jeden Tag Probleme lösen, scheint die Pyramide der Probleme nie kleiner zu werden. Einsicht Nr. 4 wird erklären, warum dies wahr ist.

Einsicht Nr. 4 — Wir und die Systeme, mit denen wir uns umgeben, sind die Produkte des menschlichen Geistes. Sie neigen von Natur aus dazu, ständig Fehler zu machen (siehe David L. Weiners Bücher über den menschlichen Geist). Daher ist es entscheidend zu verstehen, wie und warum wir Fehler machen, um deren Häufigkeit und Auswirkungen zu reduzieren.

Erkenntnis Nr. 4A — Niemand macht jemals absichtlich einen Fehler, vor allem nicht diejenigen, die in einer Gruppe von Gleichaltrigen arbeiten. Zum Beispiel lassen Fußballspieler oft Pässe fallen, aber niemand tut dies absichtlich.

Reduzierung der Anzahl der gemachten Fehler
Es ist nicht nur erforderlich, Probleme besser zu lösen, sondern auch Maßnahmen zu ergreifen, die die Anzahl neuer Probleme reduzieren.

Erkenntnis Nr. 5 — Wir brauchen ein „straffreies System“, das es uns ermöglicht, alle Fehler zu erkennen, um sie nach Art zu klassifizieren und unternehmensweit auf die Ursachen zu reagieren. Es überrascht nicht, dass Sie feststellen, dass 90 Prozent der identifizierten Probleme als latent oder systembedingt angesehen werden können.

Viele alte Systeme wurden von verschleierten Versionen von "Die Schläge werden fortgesetzt, bis sich die Leistung verbessert" angetrieben, und wir haben gesehen, wie ineffektiv dies war.

Wie ein Produktionsleiter in einem Werk mit einem ausgezeichneten Fehlervermeidungsprogramm sagte:"Ich kann den Wert dieses straffreien Systems sehen, aber wenn der Fehler groß genug wäre … müsste immer noch jemand gehen."

Nehmen wir an, Ihr Unternehmen verfügt über eine der wenigen Problemlösungsmethoden (RCA usw.), die dokumentierte multiple Grundursachen hervorbringt, die auch die latenten und systemischen Probleme umfassen (auch wenn das Team bei der Initiierung impotent ist Korrekturmaßnahmen). Was kommt als nächstes?

Erkenntnis Nr. 6 — Nachdem Sie sich eines Hauptproblems bewusst geworden sind, benötigen Sie ein formales Programm zur Fehlerbeseitigung. Die Methoden sind auf alle vier Silos anwendbar, und die damit verbundene Ausbildung sollte einen großen Beitrag zur Beseitigung der bestehenden Silo-Mentalität leisten.

In der Luftfahrtindustrie entwickelt und schnell von der Nuklear- und Gesundheitsbranche übernommen, Diese Techniken sparen jedes Jahr Milliarden von Dollar. Meine Erfahrung ist, dass die Verwendung formaler Techniken zur Fehlerprüfung einige erstaunliche Verbesserungen bewirken kann.